INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA EN NEUROCIRUGÍA

Lic. Enf. Gladys Roque Janampa

Sala de Operaciones - Hospital Nacional Edgardo Rebagliate Martins

Ponencia presentado en formato power point en el I Curso Nacional de Actualización de Técnicas e Instrumentación Quirúrgica en Emergencias - Organizado por Unidad de Docencia y Capacitación - Departamento de Emergencia Hospital Nacional Dos de Mayo - Del 19 al 21 Julio 2002

Edición y Diseño Por las Rutas de Enfermería. Para comentarios y  sugerencias sírvase escribir a mauccasi@gmail.com

La especialidad de Neurocirugía en el Hospital Edgardo Rebagliate Martins esta dividido en 4 sub especialidades:

• Sub especialidad de vasculares
• Sub especialidad de tumores
• Sub especialidad de columna
• Sub especialidad de endoscópica y neuronavegación

Es la atención especializada e integral que brinda enfermería a los pacientes que presentan lesiones patológicas del sistema nervioso central y periférico, en sus estructuras profundas, finas y delicadas.

• Brindar atención con calidad y calidez
• Contribuir a minimizar  los riesgos y costos de la atención de servicios salud.
• Evitar agregar traumas e infecciones prevenibles a los pacientes sometidos a microcirugía
• Evitar el deterioro prematuro del instrumental
• Mantener operativos los aparatos de alto costo.

Pre operatorio inmediato:

Paciente adulto ingresa al Centro Quirúrgico con desconocimiento del personal que lo recepciona, con miedo e incertidumbre de lo que va a realizar, con riesgo potencial de sufrir alteración en su estado general

• Saludar cordialmente e identificar al paciente
• Revisar la historia clínica, angiografía, tomografía
• Valoración de su estado general y revisión de zona operatoria
• Verificar correcto vendaje de miembro inferior
• Informarse si va a contar con recuperador sanguíneo
• Asegurarse de que va a contar con cama en U.C.I

• Verificar limpieza del mobiliario de quirófano y del ambiente
• Verificar funcionamiento de aparatos: Unidad motriz monopolar, revisar placa indiferente y el cable a tierra.
• Revisar unidad motriz bipolar, pedal 
• Microscopio quirúrgico: revisar foco, zoom y lente
• Contar con 2 sistemas de aspiración, 2 frascos encada sistema y contar con sus repuestos respectivos
• Verificar el equipamiento de ropa quirúrgica, equipo de limpieza y equipo de cateterismo.
• Ropa: paquete de cráneo y 2 juegos de mandiles

• Gasas: 4 paquetes de gasa grande y 10 paquetes de gasa chica ( 1 para limpieza y otra para cateterismo). La cantidad de gasa es variable según el sangrado.
• Otros: 2 jebes de succión y contar contar con 1 de repuesto.
• En craneotomía contar con mesa de operaciones propias de la sala (S=9, S=10) adaptable al cabezal de Mayfield (cabezal Mayfield de 3 puntos, mas accesorios de la mesa)
• En craneotomía occipital  o sub occipital (posición fowler)
• En craneotomía sub occipital (posición prona)
• Contar con cojines suficientes para mantener la posición anatómica del paciente
• Contar con suficiente cantidad de cloruro de sodio al 9°/oo y agua destilada
• Contar con solución y jabón antisépticos de similar composición química

• Material estéril: Instrumentista de cráneo, Ad. De Gubias, Ad. De Raney (1 disección c/u   y portaclip de Raney), clips de Raney y pines.
• Microdisectores, tijeras Yassergil (R.C.), portaclip de Yassergil y de Gaspar, clip temporales, definitivos y de yanquis, set de microcirugía Vascular.

• Pieza de mano y cordón estéril si se va a contar con craneótomo eléctrico, pieza de mano y manguera  difusora si se va a contar con craneótomo neumático.
• Material de suturas e insumos: Se adjunta hoja de consumo de UCRQ donde figure la cantidad y características. Cabe  que en las craniectomias no se usa Vicryl  0 C/A ½  CR 30 mm., sino  Vicryl 1 ½  CR 35 mm. Para afrontar la aponeurosis y tejido muscular. No se utiliza seda 1 porque no hay plaqueta.

• Mayormente se realiza craneotomía El paciente va en D.D.. Cabeza apoyada en cabezal de Mayfield  sujetada por 3 clavos desmontables o pines.
• 01 almohada  en M.I.  (abarca muslo y zona poplítea)
• 02 rodetes para los talones.
• Colocación de ungüento oftálmico ATB y sellado de ojos con esparadrapo antialérgicon

• Colocación de sonda  foley  en forma aséptica.
• Cuando se realiza craniectomia el paciente pude ir en posición fowler o en posición prona.
• nPosición fowler.- debe contar con 02 almohadas
• Una para el asiento y otra para los M.I.  (muslo y zona poplítea) 02 cojines para el apoyo de los pies.
• Protección de conductos auditivos con torundas  de algodón.

Posición Prona.- debe contarse con 2 rodetes  largos  de igual tamaño  y volumen  que van a servir  de apoyo  para presionar  el tórax y el abdomen en la mesa. Se contara además con otros rodetes para ambas rodillas y una almohada para las piernas. En cualquiera de las posiciones colocar la placa indiferente en el muslo.

• Utilizar 02 campos estériles: 1 para delimitar la zona operatoria y el otro para proteger el cabezal.
• nUtilizar 2 gasas grandes: 1 para el secado y la otra para cubrir la zona lavada.
• nUtilizar 1 paquete de gasa chica, si es necesario utilizar más.
• nUtilizar jabón antiséptico de similar composición de la solución antiséptica a utilizar.
• nConectar las aspiraciones, el monopolar, bipolar y craneótomo.
• nLlevar el control de fluidos hemáticos y la orina.
• nLlevar el control del tiempo de permanencia de clips temporales.
• nRealizar todos los registros establecidos.

• Distribución del instrumental de cráneo en la mesa de Asenjo y mesa auxiliar (descrita anteriormente).
• nVestimenta del microscopio.
• nAntisepsia de zona operatoria: proporcionar al cirujano 06 torundas de gasa, 4 montadas en los interdigitales de sus dedos y 02 montados en las pinzas  Foerster (1 c/u) solución antiséptica.
• Colocación de campos quirúrgicos.
• Posición D.D
• 02 Kline drape que bordean la zona operatoria.
• n03 campos simples sujetos con 3 Backaus, sellar con steridrape.
• nUna sábana grande para cubrir la parte inferior del paciente.
• nUna sábana para cubrir alrededor de la zona operatoria sujeta con una pinza Backaus grande.

• Un campo simple para proteger la zona operatoria cuando para la  mesa de Asenjo, después de retirar el campo hacia atrás.
• Terminar de vestir la mesa de Asenjo colocando 02 sábanas laterales que se unen al centro anterior y posterior sujetándolas con pinzas fuertes (pean grande). Los bordes de la parte anterior es cerrado totalmente con pinzas Backaus por el cirujano principal.

• nnEl 1° y 2° cirujano fijan las funditas en los extremos superiores de la parte anterior de la mesa de Asenjo junto con los cables de monopolar, bipolar y jebes de succión.
• nPosición Fowler:
• nLa vestimenta del paciente es igual a excepción que no se usa la mesa de Asenjo sino 01 mesa de Mayo.
• nSe coloca una mesa de Mayo  antes de que el cirujano coloque el poncho. Una vez colocado  el poncho se colocaron la charola que van a ser un campo continuado.
• nEn la charola se colocara: cableria  monopolar, bipolar, pinzas Backaus, instrumental de diéresis.  Sep. Walkman, Tijera Mayo recta, disección bayoneta.

• nEntregar dos gasa grandes para colocar en forma de triángulo alrededor de la cabeza, gasas chicas para hacer hemostasia  y secado operatoria.
• nIncisión de cuero cabelludo con hoja bisturí N° 20, mantener la hemostasia con gasas chicas a presión digital. Luego aplicar clips de Raney o pinzas Nelly sobre los bordes de tejido celular con hoja bisturí N° 20 nueva, músculo y epicraneo con monopolar. Hemostasia con bipolar o nylon 3/0 ME montado con una Kelly. Se legra estructuras pegadas al hueso y ángulos con la legra Alexander, se colocan los separadores de fosa posterior y Adson Beckman.

• Trepanación inicial con Trépano de Hudson con la fresa triangular, luego cónica, puede ser dos o mas trepanaciones, posteriormente el cirujano curetea los detritos óseos y el polvo agrandando los agujeros, se separa la dura madre con un disector 1 ó 2, se procede al corte de la plaqueta con el craneótomo eléctrico, o neumático o cierra Gigli utilizando pasador y mangos. En este tiempo se realiza la irrigación con dos jeringas de 20 cc. Y abocath N°14, y aspiración respectiva utilizando cánulas gruesas. Terminando el corte se levanta la plaqueta con el disector N°2 (Cirujano principal), elevador de plaqueta (1er. Ayudante) y una pinza Backaus grande (2do. Ayudante). Se mantiene la irrigación para eliminar coágulos y luego se realizan la hemostasia con pinza bipolar a una potencia de 1.5, se protege la zona con lyostip y cotones humedecidos.

• nLa enfermera recibe la plaqueta que proporciona el 2do. Ayudante y la coloca en un recipiente conteniendo ClNa 9°/00 y ATB.
• nSi se necesita extirpar mayor cantidad de hueso para permitir una buena exposición de la dura madre se utiliza gubias finas. Tener preparado cera de hueso para hemostasia de del hueso. Luego se procede a realizar los agujeros de fijación con la broca de perforación colocando una espátula entre el hueso y la dura madre, también se realizan los agujeros a la plaqueta.
• En este tiempo el equipo quirúrgico debe contar con lentes protectores N°3

Exposición de la zona enferma o lesionada

• Se procede a colocar los campos de 2do. Orden que son dos gasas grandes dobladas en forma de triángula seguida de los campos de similar tamaño que se toman en sus extremos con pinzas Backaus. En este tiempo se realiza el cambio de guantes de todo el equipo quirúrgico, retirando el talco de los mismos con una gas húmeda en la herida para protegerla en el momento de que se instala el microscopio.
• Se inicia la apertura de la dura madre con bisturí N°15 en el lugar de la incisión inicial se coagula con bipolar, luego se procede al corte con bisturí N°15, cotones en forma de triángulo, disector N°1 para separar y guiar el corte con tijera Metzenbaum a todo lo largo de la línea señalada.
• Para fijar los puntos de reparo (Vicryl 4/0) de la dura madre se utiliza pinzas mosquitos para la parte superior y pinzas Kelly para la parte inferior

Extirpación o reparación de la situación patológica existente

Aneurisma

• Se separa los lóbulos cerebrales con espátulas delgadas previa protección con cotones humedecidos. Se libera las estructuras con microdisectores (patita chica), tijera Yassergil curva, hemostasia solo con bipolar,

• Una vez verificado el tamaño, configuración y posición del cuello del aneurisma mediante un disector o gancho romo, el cirujano decide el clip o posibles clips apropiados.

• El decide si se coloca clip definitivo o clip temporales solicita los tamaños y forma de clips que puedan utilizarse.

• En este tiempo la Enf. Instrumentista I mantendrá en la mesa de Asenjo el portaclip Yassergil (calibrado), otro portaclip adicional y removedor de clip más los clips solicitados por el cirujano.

• La enfermera debe contar con cánulas gruesas, jeringas asepto, abundante agua por si se rompiera el aneurisma. Mantener en stand by  portaclips de Gaspar si se va a utilizar clips de mayor apertura.
• Una vez que el cirujano ha colocado el clip comunicar al anestesiólogo y a la Enfermera Instrumentista II.

• El cirujano realizará la revisión con un disector pequeño (patita) y hará la hemostasia respectiva. En este tiempo se tendrá preparado surgicel cortado en tamaños pequeños  y medianos y cotones humedecidos de igual tamaño, posteriormente el cirujano cierra duramadre con Vicryl 4/0  montado en un portaguja vascular fino. Se retira el microscopio cuando el cirujano lo decida.

Unión del colgajo óseo y cierre de la incisión

• La plaqueta se una al cráneo con puntos de seda 1 C/A ½ CR 35, se coloca los detritos óseos y el polvo a los agujeros de la trepanación, se utiliza una espátula.
• nMúsculo y jalea se cierra con Vicryl 0 CA ½ CR 30 mm. Celular subcutáneo con Vicryl 2/0 C/A ½ 30 mm., piel con seda 2/0 C/A ½ CR 25 mm.

• En caso en que decida dejar dren se utiliza sonda nelaton N° 14 ó 16 conectado a un guante (lavado profusamente) herméticamente cerrado, se conecta a la sonda con una llave de doble vía. El dren se fija con seda 2/0 C/A ½ CR 25 mm

Paciente con efectos de anestésicos, con vías periféricas, sonda foley, signos vitales inestables, con herida operatoria y presencia de drenes.

Enfermera Instrumentista II

• Ayudar a trasladar al paciente a UCI junto con el Anestesiólogo y Residente, verificando la operatividad del baloncito de oxígeno y ambú.
• n Mantener al paciente cubierto durante todo el trayecto.
• nEntregar el paquete de suturas y ordenar la sala

Enfermera Instrumentista I

• nDescartar los elementos punzo cortantes utilizando un contenedor seguro.
• nLlevar por separada el instrumental grande y pesado del instrumental fino de microcirugía.
• La enfermera instrumentista I es la responsable de la limpieza, secado y preparación del instrumental de microcirugía.
• La limpieza del instrumental de cráneo lo realiza la Técnica de Enfermería y lo prepara la Enfermera de la Mesa de trabajo cuando ha sido recepcionada por ella. En caso contrario lo prepara la enfermera instrumentista I.

Material Publicado 28 julio del 2003 - Actualizado 02 Diciembre del 2021